《关于在长部省属公立医院实施按病种收付费有关工作的通知》政策解读

发布日期:2017-12-22

  近日,省发改委、省卫生计生委、省人力资源社会保障厅联合出台了《关于在长部省属公立医院实施按病种收付费有关工作的通知》(湘发改价服〔2017〕1168号),从2017年12月31日起在长部省属13家公立医院实施按病种收付费改革,现将有关政策解读如下:

  一、为什么要推行按病种收费改革?

  在公立医院推行按病种收费改革,是根据国家发改委、国家卫计委、人社部《关于推进按病种收费工作的通知》(发改价格〔2017〕68号)和省政府办公厅《关于印发〈湖南省深化医药卫生体制改革2017年重点工作任务〉的通知》(湘政办函〔2017〕65号)要求进行的医疗服务定价方式的改革,目的是促进公立医院建立合理的成本约束机制,规范诊疗行为,增强内生动力,控制医药费用不合理上涨,减轻患者和社会医药费用负担。

  二、我省这次推出的病种收付费有什么显著特点?

  我省这次按病种收付费工作在方案设计和前期工作中,体现了“七个结合”:一是国家目录与湖南实际相结合,有利于改革政策落地见效;二是价格管理与临床路径管理相结合,有利于确保医疗质量、合理诊疗。三是病种确定与病种编码编制相结合,有利于精准归集病种提高入径率;四是收费标准与支付标准相结合,有利于兼顾医院和患者利益,控制医药费用不合理上涨;五是数据采集与信息化建设相结合,有利于精确地测算病种收付费标准;六是标准确定与医院实情相结合,有利于充分调动医院和医务人员参与的积极性。七是项目价格与价格成本相结合,有利于实现价格的动态调整。

  三、病种范围是如何选定?

  病种主要按照临床路径明确、技术成熟、质量可控且费用稳定的原则,在国家发改委、国家卫计委、人社部公布的320个病种基础上,邀请医院物价、医保、医务、编码专家对病种进行逐一评审,遴选我省病种目录。同时由病案编写专家统一对每个病种主诊断、主要操作/治疗方式进行编码,并结合医院实际进行反复调整,最终达到一病一治一码。

  四、按病种收费的内涵是什么?

  按病种收费包括患者住院期间发生的全部费用,即患者入院,按病种治疗管理流程接受规范诊疗最终达到临床疗效标准出院,整个过程所发生的诊断、治疗、检验、检查、手术、麻醉、床位、护理、药品、医用耗材等各项费用,以及医疗机构要求或者推荐患者外购并在医院使用的药品、医用耗材等费用,不包括患者在治疗期间发生并发症或其他伴发病而需住院治疗的费用。

  五、病种收费标准之外可另行收费的费用包含哪些?

  一是按规定列入“除外内容”可另行收费的耗材,涉及11个病种7大类植入性耗材;二是患者自愿选择单人间、套间以及特需病房,其床位费超出省发改委《关于重新公布在长部省属公立医院病房床位价格的通知》(湘发改价服〔2017〕1012号)规定的双人间病房标准的部分。这两部分不计入病种收费标准,可另收费的医用耗材超出医保支付标准以及床位费超出普通病房双人间标准的部分,由患者自行支付。除此之外,医院不得另收其他费用。

  六、按病种收费标准如何制定?

  前期,我们对医疗机构的病种费用进行了调查摸底。根据病种历史费用数据和实时费用数据,充分结合各病种临床路径、医疗机构类别、功能定位、分级诊疗、合理医疗费用增长率等因素,统筹考虑医保基金支付能力和患者负担水平,经精准测算、病历核查和专家论证,并参考外省同病种费用标准等情况,按照“有激励、有约束”的原则,研究制定了我省结节性甲状腺肿等17类106个病种收费标准。此标准为在长部省属公立医院收费标准,各地发改、卫生计生、人力资源社会保障部门在不超过上述标准的基础上,可根据当地实际,具体制定本地二、三级公立医院执行的病种收费标准。

  七、医保支付政策如何配套?

  参保人员在在长部省属公立医院发生的列入按病种收费管理的病种费用,医保按照该病种收费标准结算,不设起付线,由个人和统筹基金分担。按病种收费管理规定可另行收费的医用耗材费用纳入医保支付范围,由医保按规定支付标准支付,超出部分患者自行支付。各地人力资源和社会保障部门结合本地按病种收费标准水平和医保基金支付实际支付能力,在不低于在长部省属公立医院统筹基金支付水平的基础上,制定本地二、三级公立医院上述病种费用的医保支付政策。

  八、按病种付费政策与大病保险政策如何衔接?

  列入按病种收费管理的病种费用和可另行收费的医用耗材费用(最高支付限额标准内),全额纳入大病保险合规费用范围。符合职工大病医疗互助费、城乡居民大病保险支付政策,以及符合医疗救助政策的医疗费用,继续按相关规定执行。城乡居民医保制度原有大病保障病种,在106个病种范围内的,按照本文件规定收付费标准执行,自负部分不再纳入城乡居民大病保险支付范围;不在106个病种范围内的,继续按照原有保障政策执行。

  九、发生变异病例费用如何处理?

  公立医院接诊符合临床路径准入条件的病种,包括患者同时具有其他疾病诊断,但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的,一律纳入按病种收费管理。患者在同一次住院治疗过程中,需要实施病种中两个及以上病种主要操作/治疗方式,或因合并症、并发症、参保人员病情较重、体质特殊等原因,导致实际诊疗路径明显偏离规定临床路径等情况的,可退出按病种收付费,仍按项目收费、医保按原付费方式结算。退出按病种收付费应及时告知患者,并报医保经办机构核查。在长部省属医院的负变异率不得超过20%。

  十、如何保障按病种收付费政策在医院落地?

  要求公立医院要切实加强领导,强化组织实施。要严格按照临床路径管理要求,确保医疗质量、合理诊疗。不得推诿患者,不得无故简化诊疗过程或分解住院次数,不得通过处方外购、院外检查或门诊处方、门诊检查等方式转嫁病种规定范围内的医疗费用。要尊重患者知情权,在实施按病种收费前,要将收费标准、另收费耗材、临床路径、进入和退出机制等告知患者。同时,强化公立医院的控费工作,对实际费用超出病种收费标准部分,由医院自行承担;对实际费用低于病种收费标准的结余部分,作为医院的业务收入留用。

  十一、如何加强按病种收付费工作的监督管理?

  医保经办机构将按病种收付费实施情况纳入协议医疗机构协议管理,对认真执行按病种收付费管理政策并且负变异率控制在规定范围内的,及时足额拨付医保补偿资金;对不切实落实按病种收付费政策,负变异率控制不达标的扣除相应医保补偿资金。同时建立相关考核指标,考核结果与年度履约保证金的返还相挂钩。对拒不执行按病种收付费政策或严重违反有关规定的医疗机构,暂停或取消其协议医疗机构资格。

  发改部门将加强对按病种收费标准执行情况的监督检查,依法查处价格违法行为。

  卫生计生部门将加大对医院实施临床路径管理工作的监督检查,将按病种收付费纳入公立医疗机构绩效考核体系,严密监控医疗服务质量,加强对病种费用变化、服务效率、服务质量的评估和监督。

  人力资源社会保障部门将定期向社会公开按病种收付费公立医院诊治相关病种的费用水平、个人负担及考核监管等情况,引导患者合理就医。